De inhoud van het medisch dossier

Zorgverleners (zoals artsen, fysiotherapeuten en tandartsen) zijn verplicht om gegevens over hun patiënten vast te leggen in een medisch dossier. Tegenwoordig gebeurt dat vrijwel altijd in een elektronisch patiëntendossier. 
Het doel van een medisch dossier is goede zorg bieden. In het medisch dossier kan uw zorgverlener zien wat uw medische achtergrond en situatie is. Hier kan hij met zijn zorg goed op aansluiten. In het medisch dossier kan een zorgverlener ook verantwoorden waarom hij een bepaalde keuze heeft gemaakt.

Wat staat er in het medisch dossier?

In het medisch dossier staan de gegevens over uw gezondheid en behandeling. De zorgverlener beoordeelt per situatie wat hij in het medisch dossier zet. In het medisch dossier staat in ieder geval:

  • welke medische onderzoeken en behandeling u krijgt of heeft gehad; 
  • informatie die noodzakelijk is om u goede zorg te geven. Denk aan informatie over medicijngebruik of allergieën; 
  • uw wilsverklaring (bijvoorbeeld over welke medische behandelingen u wel of niet meer wilt of over euthanasie). 
    Zie ook de e-brochure ‘Wie beslist?’ 

Verder kunnen er nog andere zaken in een medisch dossier staan, zoals:

  • gegevens van een andere zorgverlener over u (verwijsbrieven, ontslagbrieven na een ziekenhuisopname, onderzoekuitslagen); 
  • Informatie van een bekende. Alleen wanneer dit noodzakelijk is voor uw behandeling, wordt deze informatie opgenomen in uw dossier. De arts informeert u over de inhoud en verstrekker;
  • uw toestemming voor een ingrijpende behandeling;
  • aantekeningen over (een vermoeden van) kindermishandeling en huiselijk geweld;
  • incidenten (gebeurtenissen) die merkbare gevolgen voor u kunnen hebben. 

Wat hoort niet thuis in het medisch dossier?

Er zijn ook zaken die niet in het medisch dossier thuishoren, zoals financiële gegevens (declaraties). Ook mogen gegevens over eventuele klachten of schadeclaims van u over de zorgverlener niet in het medisch dossier worden bewaard. 
Verder horen persoonlijke werkaantekeningen van de zorgverlener niet in uw medisch dossier.
Dit zijn tijdelijke aantekeningen die de zorgverlener voor zichzelf maakt. Ze gaan bijvoorbeeld over indrukken, vermoedens (waar nog verder onderzoek voor nodig is) of vragen die de zorgverlener voor zichzelf heeft opgeschreven. Deze persoonlijke aantekeningen mag de zorgverlener niet delen met andere zorgverleners. Hij moeten ze na verloop van tijd vernietigen. 

Wie is eigenaar en beheerder van uw dossier?

De plicht voor het bewaren en de verantwoordelijkheid voor het beheer van een dossier ligt bij de hulpverlener zelf en de eventuele instelling waar hij werkt. Hoewel de hulpverlener wel eigenaar is van de computer waar uw medisch dossier op bewaard wordt, bent u beide geen eigenaar van uw de inhoud van uw medisch dossier. Omdat u geen eigenaar bent van het dossier, kunt u dit niet opeisen of mee naar huis nemen. U heeft wel bepaalde rechten om het dossier in te zien, of zaken toe te voegen. Deze staan beschreven in de volgende hoofdstukken. (zie hoofdstuk 3 en 5).